Classification EFP/AAP 2018 : stades et grades parodontite

Classification EFP/AAP 2018 de la parodontite : stades et grades expliqués

Avant 2018, la parodontite était classée selon le système de 1999 de l'American Academy of Periodontology (AAP), qui distinguait simplement la parodontite « chronique » de la parodontite « agressive ». Cette classification, utilisée pendant près de vingt ans, présentait des limites majeures : les deux formes se chevauchaient cliniquement et histologiquement, les critères de distinction restaient flous, et le système ne disait rien sur la vitesse d'évolution probable de la maladie ni sur les facteurs de risque individuels du patient [1]. Un diagnostic de « parodontite chronique sévère » ne permettait ni au parodontologue d'anticiper la progression, ni au patient de comprendre son pronostic personnel.

Pour corriger ces lacunes, la Fédération européenne de parodontologie (EFP) et l'American Academy of Periodontology (AAP) ont organisé en novembre 2017 à Chicago le World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. Ses conclusions, publiées en juin 2018, ont instauré un cadre entièrement nouveau, aujourd'hui utilisé par tous les parodontologues en Belgique et remboursé via les codes INAMI du bilan parodontal. Cette nouvelle classification repose sur deux axes : le stade (I à IV) qui mesure la sévérité et la complexité de la maladie, et le grade (A, B ou C) qui estime le risque de progression [2].

Cet article décrypte en détail ces deux axes, présente les tableaux comparatifs officiels et explique concrètement ce que signifie votre diagnostic pour votre plan de traitement.

Pourquoi une nouvelle classification en 2018 ?

Le groupe de travail international, coordonné par Jack G. Caton, Gary Armitage, Tord Berglundh et Iain Chapple, a rassemblé plus de 170 experts mondiaux. Leur constat : la classification de 1999 ne permettait pas d'individualiser la prise en charge. Deux patients diagnostiqués « parodontite chronique » pouvaient avoir des évolutions radicalement différentes selon leur âge, leur tabagisme ou leur diabète — informations que la classification ignorait [1].

Le nouveau cadre a quatre objectifs :

Aligner le diagnostic parodontal sur la logique oncologique (stades + grades), familière aux cliniciens et aux patients.
Intégrer les facteurs de risque modifiables (tabac, diabète) directement dans le diagnostic.
Fournir un pronostic individualisé plutôt qu'une simple étiquette.
Unifier la terminologie mondiale pour la recherche, l'enseignement et la communication patient-praticien [2].

Les stades I à IV : mesurer la sévérité et la complexité

Le stade reflète l'état actuel de destruction parodontale. Il est déterminé par trois critères principaux : la perte d'attache clinique interdentaire (CAL) au site le plus atteint, la perte osseuse radiographique, et la perte dentaire d'origine parodontale. À ces critères s'ajoutent des éléments de complexité (profondeur de poche, atteinte des furcations, mobilité, défauts osseux) et l'étendue (localisée < 30 % des dents, généralisée ≥ 30 %, ou schéma molaire-incisive) [2][3].

Tableau comparatif des stades I à IV

Critère	Stade I (initial)	Stade II (modéré)	Stade III (sévère)	Stade IV (avancé)
Perte d'attache interdentaire (CAL) au site le plus atteint	1–2 mm	3–4 mm	≥ 5 mm	≥ 5 mm
Perte osseuse radiographique	Tiers coronaire (< 15 %)	Tiers coronaire (15–33 %)	Atteinte du tiers moyen ou apical	Atteinte du tiers moyen ou apical
Perte dentaire d'origine parodontale	Aucune	Aucune	≤ 4 dents	≥ 5 dents
Profondeur de poche maximale	≤ 4 mm	≤ 5 mm	≥ 6 mm	≥ 6 mm
Type de perte osseuse	Horizontale	Horizontale	Verticale ≥ 3 mm, atteinte furcation classe II/III	Idem stade III + besoin de réhabilitation complexe
Complexité additionnelle	—	—	Défauts osseux modérés	Dysfonction masticatoire, mobilité grade 2-3, effondrement occlusal, < 20 dents restantes

Source : Tonetti, Greenwell, Kornman — Journal of Clinical Periodontology, 2018 [2].

Comment le parodontologue détermine-t-il le stade ?

Lors du bilan parodontal complet — examen remboursé par l'INAMI sous conditions via votre mutualité — le parodontologue mesure chaque dent en six points à l'aide d'une sonde graduée, enregistre les saignements au sondage, et analyse un status radiographique complet (rétro-alvéolaires ou panoramique complétée). Le stade retenu est toujours le plus sévère observé : si une seule dent présente une CAL de 6 mm et les autres de 3 mm, le diagnostic est stade III [3].

Les grades A, B, C : estimer la vitesse de progression

Le grade répond à une question capitale : à quelle vitesse la maladie évolue-t-elle chez ce patient précis ? Il conditionne la fréquence des rappels de maintenance et l'agressivité du traitement. Le critère principal est le ratio perte osseuse / âge (% de perte osseuse radiographique divisé par l'âge du patient), auquel s'ajoutent les facteurs de risque modifiables, tabac et diabète [2].

Tableau des grades A, B et C

Critère	Grade A (lent)	Grade B (modéré)	Grade C (rapide)
Perte osseuse / âge	< 0,25	0,25 – 1,0	> 1,0
Preuve directe de progression (sur 5 ans)	Aucune	< 2 mm	≥ 2 mm
Phénotype clinique	Dépôts importants mais destruction faible	Destruction proportionnelle aux dépôts	Destruction disproportionnée, évolution rapide
Tabagisme (facteur modificateur)	Non-fumeur	< 10 cigarettes/jour	≥ 10 cigarettes/jour
Diabète (HbA1c)	Normoglycémie	HbA1c < 7,0 % chez diabétique	HbA1c ≥ 7,0 % chez diabétique

Source : Papapanou et al., World Workshop 2018 consensus report [4].

Règle d'attribution : on démarre au grade B par défaut, puis on modifie vers le grade A (évolution plus lente que prévu) ou vers le grade C (évolution plus rapide) en fonction des facteurs de risque. La présence d'un seul facteur de risque majeur peut suffire à basculer du grade B au grade C [4].

Le rôle central du tabac et du diabète

Le tabac et le diabète mal équilibré sont les deux seuls facteurs modificateurs explicitement intégrés au grade, car ce sont les deux facteurs de risque modifiables pour lesquels les preuves scientifiques sont les plus robustes.

Le tabac est un facteur de risque majeur et scientifiquement démontré des maladies parodontales : les fumeurs présentent un risque de parodontite 2,5 à 7 fois supérieur à celui des non-fumeurs (risque dose-dépendant), et le tabac masque les signes cliniques d'inflammation, rendant le diagnostic plus difficile et le traitement moins efficace.

Côté diabète, une HbA1c supérieure ou égale à 7,0 % chez un patient diabétique fait automatiquement basculer le diagnostic en grade C. La relation est bidirectionnelle : l'inflammation parodontale aggrave le contrôle glycémique, et l'hyperglycémie chronique accélère la destruction parodontale [4][5].

Ce que votre stade et votre grade signifient concrètement

Un diagnostic complet s'écrit désormais ainsi : « Parodontite stade III généralisée, grade B ». Cette formulation remplace définitivement les termes « parodontite chronique » et « parodontite agressive », qui ne sont plus utilisés dans la littérature scientifique ni dans les recommandations cliniques depuis 2018 [2].

Concrètement :

Stade I ou II : prise en charge non chirurgicale suffisante dans la majorité des cas (détartrage-surfaçage radiculaire, instructions d'hygiène, maintenance tous les 6 mois).
Stade III : traitement non chirurgical d'abord, puis évaluation pour chirurgie parodontale régénérative ou résective si les poches résiduelles ≥ 6 mm persistent. Maintenance tous les 3 à 4 mois.
Stade IV : approche interdisciplinaire obligatoire (parodontologue, prothésiste, parfois orthodontiste), réhabilitation complète, maintenance tous les 3 mois.
Grade A : rappels espacés, pronostic favorable.
Grade B : rappels standards, surveillance rapprochée des facteurs de risque.
Grade C : maintenance rapprochée (3 mois maximum), arrêt du tabac impératif, équilibration du diabète en concertation avec le médecin traitant, et éventuellement traitement adjuvant [5].

L'étiologie primaire reste cependant inchangée : une hygiène bucco-dentaire insuffisante — absence de brossage biquotidien et de nettoyage interdentaire — est la cause primaire de l'accumulation du biofilm bactérien, facteur étiologique principal de la gingivite et de la parodontite. Aucun stade ni grade ne peut être stabilisé sans un contrôle de plaque rigoureux au quotidien.

FAQ — Questions fréquentes sur la classification EFP/AAP 2018

Mon ancien diagnostic « parodontite chronique » est-il encore valable ?

Non. Depuis 2018, ce terme n'est plus utilisé. Si votre dernier bilan parodontal date d'avant cette date, un nouveau diagnostic selon la classification stade/grade est recommandé. Demandez à votre parodontologue une réévaluation — elle est généralement prise en charge par l'INAMI via votre mutualité dans le cadre d'un nouveau bilan parodontal [3].

La classification 2018 est-elle utilisée partout en Belgique ?

Oui. La Société belge de parodontologie (SBP) a adopté la classification EFP/AAP 2018 comme référence officielle dès sa publication, et tous les parodontologues formés en Belgique, en France ou dans l'Union européenne l'utilisent aujourd'hui en pratique quotidienne [3].

Peut-on passer d'un grade C à un grade B après traitement ?

Oui, et c'est l'un des grands apports de la classification 2018. Le grade n'est pas figé : si un patient arrête de fumer, équilibre son diabète et suit sa maintenance, la progression peut ralentir suffisamment pour justifier une révision du grade lors du bilan suivant. Le stade, lui, ne régresse généralement pas car la perte osseuse déjà survenue est rarement reconstituée intégralement [2].

Quelle est la différence entre stade et grade, en une phrase ?

Le stade décrit où en est la maladie aujourd'hui (sévérité cumulée), le grade prédit à quelle vitesse elle risque d'évoluer demain (dynamique et facteurs de risque). Les deux sont indispensables pour un plan de traitement personnalisé [4].